2004年8月1日上午8時許，上海西郊某輪胎制造公司乘用輪胎廠一磅稱工俞某在煉膠車間組切膠崗位上切小膠料時，為貪圖方便，違反安全操作規程，用一把鑰匙撳住雙手按鈕設備的右側按鈕，使雙手按鈕保護設備一直處于半工作狀態，當其左手撳按鈕時，右手放在橡膠材料上，導致右手被切膠機刀口切去食指一節，中指二節，構成重傷事故。事故的直接原因是俞某違規操作。俞某違反了該企業制訂的切膠機安全操作規程，用一把鑰匙（代替一只手）撳住雙手控制安全裝置按鈕中的右側按鈕，使該安全裝置一直處于半工作狀態，最終導致了事故的發生。間接原因：管理不到位。車間、班組管理人員對員工的崗位安全教育、培訓還不夠深入細致，當發現員工存在違章行為時，未采取有效防范措施，在執行安全生產管理制度上力度不夠。事故責任：俞某在操作切膠機時，違反公司有關“單刀切膠機，只準本人雙手啟動”的安全操作規程，在被發現違規操作時，被指出并要求改正后，仍我行我素，導致了該事故的發生，對此事故應負主要責任。車間生產管理人員的教育培訓不到位，在執行安全管理制度上的力度不夠，對此事故負部分責任。
作為機器安全技術工程師，對該公司的事故分析和責任認定，我認為有考慮不周全的地方。這只是看到了表面現象，而沒有發覺造成該事故的根本技術“盲區”。同時也對‘一只按鈕按下，雙手按鈕保護設備就一直處于半工作狀態’這一說法提出質疑。

既然是雙手按鈕保護設備，那麼切膠機設備應該只有在雙手按鈕同時按下去時，切刀才可以切膠；如果有一只按鈕先按下，再按另一只按鈕，切刀是不應該切膠的。根據EN574 有關雙手設備標準中關于雙手按鈕設備應用于危險機器的規定，在危險場合，特別是手工送料的機器，沖壓設備、帶切割刀具的機器等，只有在雙手按鈕同時按下去時，并且時間差應該不小于0.5s，裝置才是有效操作；而且要求，如果時間差超過0.5s, 必須兩個手都松開后，才可以再次使用。只有這樣，才能確保使操作人員的雙手離開危險區域，免受傷害。也只有符合標準要求的雙手設備才可以在市場上流通使用，很顯然，該設備的雙手控制裝置不符合標準的安全要求，才是導致切斷操作工手指的嚴重事故的根本原因。在這里，雙手按鈕作為一種安全裝置，必須配套采用安全監控模塊（又稱安全繼電器），組成一個安全的雙手控制系統。其工作原理如下：雙手按鈕的2常開2常閉總共4個信號觸點連接到安全監控模塊，由安全監控模塊對雙手按鈕的狀態進行判斷。當且僅當兩個按鈕在0.5s 內同時按下時，安全監控模塊才會有輸出，該系統才能夠啟動機器動作；任何一個觸點的故障，均可以被監控判斷；當任何一只手離開按鈕，安全裝置就立刻停止輸出，切斷動力源，從而實現保護人的目的。任何一只按鈕的提前或推遲工作，都不會出現危險。然而有些企業貪圖省錢，在雙手控制系統中，不購買、安裝安全監控模塊，只是將按鈕盒上的兩只按鈕的2 個常開串聯起來，接到機器控制回路，表面上好像是雙手控制，實際上是兩個按鈕簡單的串聯，這樣很容易就能夠被操作人員采用簡單的方法“短接”，變成單手操作。另外，一個觸點的熔焊接故障，也同樣容易使設備單手操作成為可能；如果2個觸點出故障，甚至還會導致設備意外動作，傷害操作人員。

因此，串接起來的兩個按鈕是不安全的，是不可能實現雙手按鈕設備的安全功能的，這樣做是不允許的，也是非常危險的。兩個按鈕不是雙手按鈕。‘一只按鈕按下，雙手按鈕保護設備就一直處于半工作狀態’這一說法，是對雙手設備的誤解，認識上有誤區。這種“半工作狀態”的說法，誤導他人認為一只可以實現半工作，對于雙手設備是一種錯誤說法。
完全可以說，這個重傷事故是可以避免的。如果該公司的設備符合安全要求，加裝有安全監控模塊，即使工人這樣違規操作，也不會痛失3節手指。但是事故已經發生，后果也無法挽回。這里我不僅為俞某感到惋惜和同情，也為該企業的安全防范技術汗顏。痛定思痛，除了當事人后悔沒有按照規定的操作規程使用機器之外，作為生產企業，是否應該總結一下，在加強管理、教育等措施仍有死角、不奏效的情況下，是否該思考思考：在設備安全硬件方面，我們的機器是不是安全的？是不是有必要對現有設備進行改造，提高安全可靠性？以后是否應該購買和使用安全產品和機械？如果每個企事業單位，能夠從技術上、從硬件上保證企事業的環境、生產設備、機器都是安全的，在輔助以傳統的思想教育、安全培訓和加強制度管理，為員工創造更加舒心和安全的工作環境，這樣對企業、對員工、對整個社會都是有裨益的。也希望借貴刊的發布，澄清這個錯誤說法，同時對于該公司完善其設備安全能起到一定作用。